Các tĩnh mạch
tinh hoàn tạo thành những đám rối thông nối chằng chịt bao quanh động mạch tinh
hoàn như một đám rối dây leo. Giãn tĩnh mạch tinh là tình trạng giãn đám rối
tĩnh mạch dây leo trong bìu ( tĩnh mạch tinh bình thường có đường kính < 2
mm, > 2,5 mm gọi là giãn), thường là bên trái (90%), hiếm gặp trước khi dậy
thì. Giãn tĩnh mạch tinh hiếm khi biểu hiện lâm sàng rõ trước giai đoạn đầu của
tuổi thiếu niên. Một khi đã xuất hiện, giãn tĩnh mạch tinh không tự hết được.
Lý do bệnh nhân đi khám chủ yếu là đau tức vùng bìu hoặc hiếm muộn.
II. Tần suất
Theo tổ chức
Y tế thế giới WHO ( 2000), giãn tĩnh mạch tinh xảy ra ở 11,7% đàn ông có tinh dịch
đồ bình thường và 25,4% đàn ông có tinh dịch đồ bất thường. Hơn 80% trường hợp
giãn tĩnh mạch tinh không có hiếm muộn nhưng 35% - 40% đàn ông hiếm muộn nguyên
phát và 69% - 81% đàn ông hiếm muộn thứ phát có giãn tĩnh mạch tinh. Điều này
chứng tỏ giãn tĩnh mạch tinh làm suy giảm dần dần chức năng sinh tinh của tinh
hoàn.
III. Giải phẫu bệnh
Tĩnh mạch tinh chia làm ba nhóm chính. Tĩnh mạch tinh trong dẫn máu về tĩnh mạch thận nếu là bên trái, dẫn máu về tĩnh mạch chủ dưới nếu là bên phải. Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong. Tĩnh mạch tinh ngoài dẫn máu về tĩnh mạch thượng vị dưới. Các tĩnh mạch này nối thông với nhau tạo thành đám rối tĩnh mạch dây leo. Ngoài ra hệ tĩnh mạch tinh của hai bên tinh hoàn cũng nối thông với nhau.
Sự ngược dòng của dòng máu tĩnh mạch vào tĩnh mạch tinh trong là nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tinh. Tĩnh mạch tinh trong bên trái đổ vào tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch tinh trong bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ ở vị trí thấp hơn tĩnh mạch thận trái khoảng 8cm – 10cm nên áp lực máu trong tĩnh mạch tinh trong trái cao hơn bên phải giải thích lý do giãn tĩnh mạch tinh thường ở bên trái. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy giãn tĩnh mạch tinh là bệnh của hai bên, điều này giải thích vì sao khi bị giãn tĩnh mạch tinh thì mật độ và chất lượng tinh trùng giảm thậm chí vô sinh.
IV. Sinh lý bệnh
Đám rối tĩnh
mạch tinh bao quanh động mạch cấp máu cho tinh hoàn, nhờ đó máu vào tinh hoàn
được làm nguội. Sự hiện diện của giãn tĩnh mạch tinh làm cản trở cơ chế trao đổi
nhiệt này và gây tăng nhiệt độ trong bìu làm ức chế sự sinh tinh. Các men của tế
bào mầm có liên quan đến tổ hợp AND và hoạt động của polymerase diễn ra tối ưu ở
33oC – 34oC và ức chế ở nhiệt độ cao hơn. Giãn tĩnh mạch tinh gây hại biểu hiện
dưới dạng tinh hoàn ngừng phát triển, các bất thường về tinh dịch đồ, rối loạn
chức năng tế bào leydig, biến đổi mô học ( dày thành ống, xơ hóa mô kẽ, sinh
tinh giảm, tinh trùng ngừng trưởng thành), sự phân mảnh AND tinh trùng có ý
nghĩa.
V. Lâm sàng
Phần lớn các
trường hợp giãn tĩnh mạch tinh không có triệu chứng. Những triệu chứng khiến bệnh
nhân đến khám là cảm giác khó chịu, tức nặng, đau ở tình hoàn. Tình trạng này
thuyên giảm khi nằm và không bao giờ xuất hiện khi mới thức giấc, gia tăng khi
ngồi lâu, đứng lâu hay khi hoạt động gắng sức trong thời gian dài. Ngoài ra bệnh
nhân có thể nhìn thấy, sờ thấy các tĩnh mạch giãn nở ở bìu. Teo tinh hoàn và hiếm
muộn cũng là lý do khiến bệnh nhân đi khám.
Khám lâm
sàng cần thực hiện trong phòng ấm với bệnh nhân ở tư thế đứng và kèm theo cũng
như không kèm theo nghiệm pháp Valsalva. Một giãn tĩnh mạch tinh thường có dạng
một khối không đau, ấn xẹp, nằm trên đôi khi bao quanh tinh hoàn. Trên lâm sàng
chia giãn tĩnh mạch tinh thành 3 độ, Theo Dubin và Amelar tại Hội nghị Quốc tế
năm 1970 tại Dublin:
+ Độ 1: tĩnh
mạch tinh giãn nhẹ chỉ sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsalva
+ Độ 2: tĩnh
mạch tinh giãn khá to, dễ sờ thấy mà không cần làm nghiệm pháp Valsalva
+ Độ 3: tĩnh
mạch tinh giãn to, nhìn rõ qua bìu
Cần chẩn
đoán phân biệt giãn tĩnh mạch tinh với thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn,
nang nước thừng tinh, nang mào tinh hoàn.
V. Cận lâm sàng
1. Chụp tĩnh mạch tinh
Là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh, giúp phát hiện chính xác sự trào ngược
dòng máu. Tuy nhiên đây là biện pháp xâm lấn và có thể có biến chứng nặng như
phản vệ.
2. Siêu âm doppler stethscope
Siêu âm
doppler stethscope có giá trị trong phát hiện giãn tĩnh mạch tinh nghi ngờ trên
lâm sàng nhưng không cần thiết trong trường hợp khám lâm sàng đã chẩn đoán xác
định.
3. Siêu âm doppler bìu
Có khả năng
phát hiện được những trường hợp giãn tĩnh mạch tinh không phát hiện được trên
lâm sàng. So với chụp tĩnh mạch tinh, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện giãn
tĩnh mạch tinh là 85% - 100% nhưng độ đặc hiệu chỉ 55%. Bình thường tĩnh mạch
tinh của đám rối dây leo có đường kính < 2mm, gọi là giãn tĩnh mạch tinh khi
ít nhất một tĩnh mạch trong đám rối có đường kính > 3mm, có trào ngược khiến
tĩnh mạch phình to sau khi bệnh nhân đứng dậy hoặc khi làm nghiệm pháp
Valsalva. Đa số các tác giả thống nhất phân loại của Sartechi, gồm 5 mức độ
giãn trên siêu âm Doppler:
Độ 1: Không
giãn tĩnh mạch tinh trong bìu. Có dòng trào ngược của đám rối tĩnh mạch tinh
trong thừng tinh đoạn ống bẹn khi làm nghiệm pháp Valsalva.
Độ 2: Không
giãn ở tư thế nằm. Tư thế đứng có giãn và dòng trào ngược ( nghiệm pháp Valsalva)
khu trú ở cực trên tinh hoàn.
Độ 3: Không
giãn ở tư thế nằm. Tư thế đứng có giãn và dòng trào ngược ( nghiệm pháp Valsalva)
lan tỏa cả cực trên và cực dưới tinh hoàn.
Độ 4: Giãn
và có dòng trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsalva ở tư thế nằm.
Độ 5: Giãn,
có dòng trào ngược ngay cả khi không làm nghiệm pháp Valsalva.
4. Chụp mạch máu phóng xạ hạt nhân
Kỹ thuật này
phụ thuốc vào sự cương tụ máu trong bìu nên những trường hợp giãn tĩnh mạch
tinh nhẹ dễ bỏ sót và khả năng âm tính giả cao.
5. Đo nhiệt độ bìu
Được thực hiện
bằng đo trực tiếp bằng miếng dán hay qua tia hồng ngoại, Là biện pháp hiệu quả tuy
nhiên chưa được sử dụng rộng rãi.
6. Tinh dịch đồ
Nhằm đánh
giá ảnh hưởng của giãn tĩnh mạch tinh đối với chức năng sinh tinh. Các bất thường
có thể gặp là: giảm mật độ tinh trùng, giảm khả năng di động, tăng tỷ lệ tinh
trùng dị dạng. Nam giới giãn tĩnh mạch tinh có 90% các mẫu tinh dịch đồ có giảm
tình trạng di động của tinh trùng và 65% có mật độ tinh trùng < 20 triệu/ml.
7. Các xét nghiệm hormon sinh dục
Các xét nghiệm
này bao gồm FSH, LH, testosterone tự do và toàn phần. FSH phản ánh sự sinh
tinh, khi FSH > 14 mmIU/ml thì khả năng sinh tinh rất kém. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận sự giảm nồng
độ testosterone trong nhiều trường hợp vô sinh nam do giãn tĩnh mạch tinh và
sau mổ có sự gia tăng nồng độ testosterone do sự cải thiện chức năng tế bào Leydig.
8. Siêu âm ổ bụng hoặc CT scan ổ bụng
Có thể chỉ định
siêu âm hoặc CT scan ổ bụng nếu nghi ngờ giãn tĩnh mạch tinh thứ phát do khối u
sau phúc mạc.
VII. Giãn tĩnh mạch tinh ở thiếu niên
Tần suất
giãn tinh mạch tinh thiếu niên cũng tương tự như người lớn ( khoảng 15%). Chẩn
đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Do tinh dịch đồ hiếm khi thực hiện được trên bệnh
nhân thiếu niên nên điều trị hay không điều trị giãn tĩnh mạch tinh còn nhiều
bàn cãi. Để khảo sát tổn thương của tinh hoàn ở thiếu niên bị giãn tĩnh mạch
tinh có các biện pháp: sinh thiết tinh hoàn, đo thể tích tinh hoàn ( nếu có sự
chênh lệch trên 2ml thì có chỉ định phẫu thuật sớm), đo nồng độ hormon sinh dục.
VIII. Điều trị
Giãn tĩnh mạch
tinh rõ ràng có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tinh hoàn cũng như sự sinh tinh
tuy nhiên phần lớn nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh vẫn có con vì những ảnh hưởng
nêu trên là khiếm tốn và tiềm năng sinh tinh cao khiến tinh dịch đồ vẫn còn
trong giới hạn có khả năng thụ tinh. Vì thế chỉ riêng sự hiện diện của giãn
tĩnh mạch tinh không phải chỉ định phẫu thuật.
1. Chỉ định phẫu thuật
a. Với nam giới trưởng thành
+ Giãn tĩnh
mạch tinh phát hiện trên lâm sàng kết hợp với bất thường tinh dịch đồ trên một
cặp vợ chồng hiếm muộn sau khi đã khảo sát người vợ, nhất là khi mật độ tinh
trùng giảm hay bằng không.
+ Giãn tĩnh
mạch tinh gây triệu chứng khó chịu, đau tức kéo dài mà điều trị nội khoa với
các thuốc giảm đau không cải thiện.
b. Với thiếu niên
+ Chỉ định
khi giãn tĩnh mạch tinh độ 2 hoặc độ 3 kết hợp chậm phát triển tinh hoàn cùng
bên hoặc đau tức bìu kéo dài.
2. Phương pháp điều trị
2.1. Thuyên tắc tĩnh mạch tinh giãn
qua da xuôi dòng hay ngược dòng
Trong thuyên
tắc xuôi dòng, dưới vô cảm tại chỗ, chọc dò vào các tĩnh mạch đùi phải, luồn
thông mạch máu vào tĩnh mạch chủ dưới ( qua tĩnh mạch thận trái nếu là giãn
tĩnh mạch tinh trái) để đến tĩnh mạch tinh. Sau khi bơm thuốc cản quang và quan
sát dưới màn tăng sáng thấy được trào ngược tĩnh mạch tinh thì làm thuyên tắc
tĩnh mạch. Đa số tác giả dùng thuốc gây xơ hóa vì rẻ, ngoài ra có tác giả dùng
vòng xoắn ( coil) hay bóng bóng nhưng chi phí cao.
2.2. Điều trị phẫu thuật
a. Các phương pháp mổ hở
Phẫu thuật
qua đường bìu được dùng rất sớm những hiện nay không được khuyến cáo vì dễ gây
tổn thương động mạch tinh.
Phẫu thuật cột
tĩnh mạch tinh ngả sau phúc mạc cho phép bộc lộ các tĩnh mạch ở vị trí cao, nơi
có ít tĩnh nhánh tĩnh mạch nên ít bỏ sót và dễ phân biệt với động mạch giảm
nguy cơ cột nhầm. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao do sót đám rối vi mạch cận động
mạch tinh.
Đa số các
tác giả thích đi đường bẹn hoặc dưới bẹn. Tuy nhiên xu hướng hiện nay là dùng
kính phóng đại để thực hiện vi phẫu giúp dễ dàng bảo tồn động mạch, bạch mạch hạn
chế biến chứng teo tinh hoàn hoặc tràn dịch màng tinh hoàn.
b. Phương pháp nội soi ổ bụng
Cột tĩnh mạch
tinh qua nội soi ổ bụng có thể bảo tồn động mạch tinh, hệ bạch mạch trong phần
lớn trường hợp. Nhược điểm là cần gây mê bệnh nhân có thể gặp các biến chứng
như các phẫu thuật nội soi ổ bụng khác: tổn thương ruột, mạch máu tạng, tắc mạch
do khí, viêm phúc mạc. Ngoài ra tỷ lệ tái phát cao do bỏ sót tĩnh mạch tinh
ngoài, tĩnh mạch bìu, đám rối vi mạch cận
động mạch tinh và chi phí cao khiến phẫu thuật nội soi có vai trò hạn chế trong
điều trị giãn tĩnh mạch tinh.
3. Biến chứng sau phẫu thuật cắt/ cột
tĩnh mạch tinh giãn
3.1. Tràn dịch màng tinh hoàn: là biến chứng thường gắp nhất ( khoảng
7%). Sự hình thành dịch màng tinh hoàn do hệ bạch mạch bị tắc nghẽn trong quá
trình cột tĩnh mạch tinh. Trong một số trường hợp tràn dịch nhiều cần phải phẫu
thuật lại.
3.2. Tổn thương động mạch tinh: cột nhầm động mạch tinh do kích thước
động mạch nhỏ, khó nhận biết, dẫn đến nguy cơ teo tinh hoàn hoặc suy giảm sự
sinh tinh.
3.3. Tái phát hay tồn tại tình trạng
giãn tĩnh mạch tinh:
chiếm từ 0,6% - 45% tùy tác giả. Khảo sát cho thấy ở những trường hợp tái phát
thì nhận thấy có những nhánh nối thông với tĩnh mạch tinh từ các nhánh tĩnh mạch
quanh động mạch, tĩnh mạch song song bẹn, tĩnh mạch giữa – sau phúc mạc và hiếm
hơn là tĩnh mạch xuyên bìu.
Nguồn:
Nam khoa lâm sàng - Nguyễn Thành Như
Đăng nhận xét