I. Đại cương
Suy sinh dục nam được định nghĩa là sự thiếu hụt testosteron kết hợp với các triệu chứng hoặc giảm sinh tinh trùng, hoặc cả hai. Suy sinh dục có thể là kết quả của một tinh hoàn bất thường (suy sinh dục tiên phát) hoặc do trục dưới đồi - tuyến yên (suy sinh dục thứ phát). Cả hai đều có thể là do bẩm sinh hoặc mắc phải: do lão hóa, bệnh tật, thuốc hoặc các yếu tố khác. Ngoài ra, một số khiếm khuyết bẩm sinh về enzym gây ra kháng androgen ở mô đích với mức độ khác nhau. Chẩn đoán dựa vào nồng độ hormon. Điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân nhưng thường bao gồm điều trị bằng hormon giải phóng gonadotropin (GnRH), gonadotropin hoặc liệu pháp thay thế testosteron.
II. Sinh lý bệnh
Suy sinh dục tiên phát liên quan đến sự kém đáp ứng của tinh hoàn với hormon kích thích nang trứng (FSH) và hormon kích thích hoàng thể (LH). Suy sinh dục tiên phát ảnh hưởng đến sản xuất testosteron và nồng độ testosteron thấp không đủ để ức chế sản xuất FSH và LH; do đó, nồng độ FSH và LH tăng lên. Các nguyên nhân di truyền phổ biến nhất của suy sinh dục tiên phát là hội chứng Klinefelter. Hội chứng này bao gồm rối loạn phát triển ống sinh tinh, suy giảm quá trình sinh tinh trùng, gia tăng tế bào Leydig, và bộ nhiễm sắc thể 47, XXY.
Suy sinh dục thứ phát là tình trạng vùng dưới đồi suy giảm sản xuất hormon giải phóng gonadotropin (GnRH) (ví dụ như suy sinh dục do suy vùng dưới đồi vô căn) hoặc suy tuyến yên nên không sản sinh đủ FSH và LH. Trong suy sinh dục thứ phát, nồng độ testosteron ở mức thấp và nồng độ FSH và LH ở mức thấp hoặc mức bình thường - thấp. Bất kỳ bệnh lý cấp tính nào cũng có thể gây ra suy sinh dục tam thời. Một số hội chứng suy sinh dục có cả nguyên nhân tiên phát và thứ phát (suy sinh dục hỗn hợp). Một số hội chứng của suy sinh dục (ví dụ như tinh hoàn ẩn, một số bệnh hệ thống) ảnh hưởng đến sinh tinh nhiều hơn nồng độ testosteron.
III. Triệu chứng cơ năng và thực thể
Tuổi khởi phát của tình trạng thiếu hụt testosteron chi phối các biểu hiện lâm sàng: bẩm sinh, trẻ nhỏ, hoặc người lớn suy sinh dục.
Suy sinh dục bẩm sinh có thể khởi phát từ trong ba tháng đầu, ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối của thời kỳ mang thai. Suy sinh dục bẩm sinh khởi phát trong ba tháng đầu của thời kỳ mang thai dẫn tới kết quả là sự biệt hóa giới tính nam không đầy đủ. Khi không có mặt của testosteron, kết quả bình thường đó là sự hình thành bộ phận sinh dục nữ giới. Thiếu hụt một phần testosteron dẫn đến những bất thường, từ bộ phận sinh dục ngoài không rõ ràng đến tật lỗ tiểu lệch thấp. Trong ba tháng giữa và cuối của thời kỳ mang thai, sự thiếu hụt testosteron có thể dẫn đến dương vật nhỏ hoặc tinh hoàn không xuống.
Sự thiếu hụt testosteron khởi phát ở trẻ em có ít hậu quả và thường không được để ý cho đến khi phát hiện trẻ dậy thì muộn. Suy sinh dục ở những đứa trẻ không được điều trị làm giảm sự phát triển của các đặc điểm giới tính thứ phát. Khi trưởng thành, những đứa trẻ bị ảnh hưởng này có sự phát triển cơ bắp kém, giọng nói cao (the thé), bìu nhỏ, giảm sự phát triển của dương vật và tinh hoàn, lông mu và lông nách thưa, và không có lông trên cơ thể (lông chân, tay..). Bệnh nhân có thể biểu hiện chứng vú to nam giới và tỉ lệ cơ thể kiểu eunuchoid (chiều dài đo từ tay phải sang tay trái> chiều cao 5 cm và chiều dài từ xương mu đến chân > chiểu dài từ đỉnh đầu đến xương mu một khoảng > 5 cm) nguyên nhân do sự chậm cốt hóa của đầu xương và xương tiếp tục phát triển dài ra.
Sự thiết hụt testosteron ở người lớn có những biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào mức độ và thời gian của sự thiếu hụt. Giảm ham muốn; rối loạn cương dương; suy giảm khả năng nhận thức, chẳng hạn như nhận thức về hình ảnh - không gian; rối loạn giấc ngủ; sự rối loạn vận mạch (trong rối loạn cương nặng, cấp tính); và thay đổi tâm thần, như trầm cảm và tức giận là rất hay gặp. Giảm khối lượng cơ, tăng lượng chất béo tạng, teo tinh hoàn, loãng xương, vú to nam giới, và lông trên cơ thể thưa thớt, những điều này thường mất từ vài tháng đến vài năm để xuất hiện. Sự thiếu hụt testosteron làm tăng nguy cơ bệnh động mạch vành và ung thư tiền liệt tuyến.
IV. Chẩn đoán
Xét nghiệm: bắt đầu bằng đo độ nồng độ FSH, LH, và testosteron.
Suy sinh dục bẩm sinh và suy sinh dục khởi phát ở trẻ em thường được nghi ngờ nếu có sự phát triển bất thường hoặc dậy thì muộn. Suy sinh dục khởi phát ở người lớn nên được nghi ngờ dựa trên triệu chứng cơ năng hoặc thực thể nhưng dễ bị bỏ qua vì những dấu hiệu lâm sàng này thường không nhạy cảm và không đặc hiệu. Hội chứng klinefelter nên được xem xét ở nam giới vị thành niên dậy thì muộn, nam giới trẻ tuổi bị suy sinh dục và tất cả nam giới trưởng thành có tinh hoàn rất nhỏ. Chẩn đoán suy sinh dục cần làm một số xét nghiệm.
1. Chẩn đoán suy sinh dục tiên phát
Tăng hormone FSH và LH nhạy cảm hơn trong chẩn đoán suy sinh dục tiên phát so với việc nồng độ testosteron giảm. Nồng độ FSH và LH cũng giúp xác định xem suy sinh dục này là tiên phát hay thứ phát. Nồng độ gonadotropin cao, dù nồng độ testosteron ở mức bình thường - thấp cũng gợi ý suy sinh dục tiên phát, ngược lại nồng độ gonadotropin thấp hoặc thấp hơn so với dự kiến đối với nồng độ testosteron cho thấy suy sinh dục thứ phát. Ngoài ra, ở những bé trai có vóc dáng thấp, chưa dậy thì, nồng độ testosteron thấp kết hợp với nồng độ gonadotropin thấp có thể là do dậy thì muộn. Tăng nồng độ FSH huyết thanh với nồng độ testosteron và LH bình thường và thường xảy ra khi sự sinh tinh bị suy giảm và sự sản xuất testosteron vẫn bình thường. Nguyên nhân của suy sinh dục thường thấy rõ ở trên lâm sàng. Suy sinh dục tiên phát không đòi hỏi phải xét nghiệm thêm, mặc dù một số bác sĩ làm xét nghiệm bộ nhiễm sắc thể để chẩn đoán xác định hội chứng Klinefelter.
Nồng độ testosteron huyết thanh toàn phần (và cả tự do - khi có thể), FSH huyết thanh và mức LH huyết thanh được đo cùng một lúc. Giá trị bình thường cho nồng độ testosteron toàn phần là 300 đến 1000 ng / dL (10,5 đến 35 nmol / L). Xét nghiệm định lượng testosteron nên được lấy máu vào buổi sáng (trước 10:00 a.m) để chẩn đoán suy sinh dục. Do sự gia tăng globulin gắn kết hormone giới tính (SHBG) theo tuổi già, nồng độ testosteron toàn phần là một chỉ số ít nhạy cảm về suy sinh dục sau 50 tuổi. Mặc dù nồng độ testosteron tự do phản ánh chính xác hơn chức năng sinh học của nồng độ testosteron, nhưng định lượng testosteron tự do đòi hỏi trạng thái thẩm tách cân bằng, điều này gặp sự khó khăn về mặt kỹ thuật và không ứng dụng rộng rãi.
Một số bộ dụng cụ thương mại sẵn có, có xét nghiệm tương tự xét nghiệm testosteron tự do, cố gắng để đo nồng độ testosteron tự do nhưng kết quả thường không chính xác, đặc biệt trong tình trạng bệnh lý làm thay đổi nồng độ SHBG (như bệnh đái tháo đường týp 2, béo phì và suy giáp). Nồng độ testosteron tự do thể được tính dựa trên SHBG, albumin, và testosteron toàn phần; có công thức tính sẵn trực tuyến ( xem the Free and Bioavailable Testosterone Calculator).
Do sự tiết ra theo xung của FSH và LH, các hormon này đôi khi được đo bằng một mẫu hỗn hợp của 3 mẫu máu tĩnh mạch được lấy cách nhau 20 phút, nhưng những mẫu hỗn hợp này lại ít khi bổ sung thêm thông tin quan trọng về mặt lâm sàng so với một mẫu máu duy nhất. Nồng độ FSH và LH huyết thanh thường là ≤ 5 mIU / mL trước tuổi dậy thì và từ 5 đến 15 mIU / mL ở tuổi trưởng thành.
Phân tích tinh dịch đồ nên được thực hiện ở tất cả những người đang mong muốn có con. Ở thanh thiếu niên hoặc người lớn, mẫu tinh dịch thu thập được bằng thủ dâm sau 2 ngày kiêng xuất tinh cung cấp một chỉ số chính xác của chức năng của ống sinh tinh. Một mẫu tinh dịch bình thường (tiêu chuẩn của WHO) có thể tích > 1,5 mL với > 15 triệu tinh trùng / ml, trong đó 50% có hình thái học bình thường và có khả năng di chuyển (xem thêm Rối loạn tinh trùng).
2. Đánh giá suy sinh dục thứ phát
Bởi vì bất kỳ bệnh lý hệ thống nào cũng có thể gấy giảm tạm thời nồng độ testosteron, FSH, LH, do đó suy sinh dục nên được xác định bằng định lượng lại các chất này sau ít nhất 4 tuần sau khi bệnh lý hệ thống hồi phục. Để khẳng định suy sinh dục thứ phát ở thanh thiếu niên, xét nghiệm GnRH có thể được xem xét. Nếu nồng độ FSH và LH tăng sau tiêm tĩnh mạch GnRH thì có thể là dậy thì muộn là đơn thuần. Nếu nồng độ không tăng thì gần như đó là suy sinh dục thực sự.
Để giúp xác định nguyên nhân của suy sinh dục thứ phát, nên xét nghiệm nồng độ prolactin huyết thanh (để sàng lọc u tuyến yên) và độ bão hòa transferrin (để sàng lọc bệnh quá tải sắt). Chẩn đoán hình ảnh tuyến yên với MRI hoặc CT được thực hiện để loại trừ u tuyến yên kích thước lớn hoặc các khối u khác ở nam giới nếu có các đặc điểm sau:
· Tuổi < 60 tuổi mà không tìm được nguyên nhân khác gây suy sinh dục.
· Nồng độ testosteron toàn phần rất thấp (< 200 ng / dL)
· Nồng độ prolactin tăng cao
· Triệu chứng phù hợp với khối u tuyến yên (ví dụ, đau đầu, triệu chứng về thị giác)
Ngoài ra, nếu có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của hội chứng Cushing cần xem xét chỉ định định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ hoặc test ức chế dexamethason. Nếu không xác định được nguyên nhân bất thường nào, chẩn đoán đưa ra là suy sinh dục thứ phát vô căn mắc phải.
V. Điều trị
· Liệu pháp thay thế testosteron
· Liệu pháp thay thế Gonadotropin để phục hồi khả năng sinh sản do suy sinh dục thứ phát
Điều trị trực tiếp theo hướng thay thế androgen thích hợp là khá thuận tiện và an toàn. Mặc dù các bệnh nhân bị suy sinh dục tiên phát không thể có khả năng sinh sản khi dùng bất kỳ liệu pháp nội tiết nào nhưng bệnh nhân suy sinh dục thứ phát thường có khả năng sinh sản với liệu pháp gonadotropin. Dạng bào chế Testosteron được thảo luận ở đây là những công thức có ở Hoa Kỳ. Dạng bào chế khác có thể có ở các nước khác.
1. Liệu pháp thay thế testosteron (TRT)
Bởi vì testosteron ngoại sinh làm giảm khả năng sinh tinh trùng, TRT nên tránh, có thể sử dụng ở những trường hợp suy sinh dục thứ phát hoặc khi người bệnh vẫn muốn có con (trừ trường hợp teo tinh hoàn tiên phát không thể đảo ngược được). Điều trị bệnh suy sinh dục thứ phát ở trẻ trai với liệu pháp thay thế gonadotropin thường kích thích sản xuất androgen cũng như sự sản sinh tinh trùng rất tốt.
TRT có thể được sử dụng cho nam giới khi:
· Không có dấu hiệu dậy thì
· Gần đến tuổi 15
· Đã được loại trừ suy sinh dục thứ phát
Bệnh nhân có thể được dùng testosteron enathat có tác dụng kéo dài 50 mg tiêm bắp mỗi tháng một lần trong 4 đến 8 tháng. Những liều lượng thấp gây ra một vài sự phát triển nam hóa mà không hạn chế chiều cao người lớn. Thanh niên (trên 16 tuổi) có thiếu hụt testosteron có thể dùng testosteron enanthat hoặc testosteron cypionat tác dụng kéo dài ở liều tăng dần từ 18 đến 24 tháng với liều 50 đến 100 mg lên 200 mg tiêm bắp mỗi 1 đến 2 tuần. Dạng gel thấm qua da cũng có thể được sử dụng, mặc dù nó đắt hơn, có thể được truyền cho người khác khi tiếp xúc thân mật (tiếp xúc qua da, hoặc quần áo), và khó xác định liều chính xác hơn. Cần sự hợp lí để chuyển đổi liều ở trẻ vị thành niên khi dùng các chế phẩm gel testosterone ở liều người lớn khi liều tiêm bắp của trẻ vị thành niên cần đạt tới 100-200 mg mỗi 2 tuần.
Người lớn được xác định thiếu hụt testosteron có thể có lợi khi sử dụng liệu pháp thay thế testosteron. Điều trị làm chậm tiến trình của loãng xương,sự mất cơ, mất ổn định vận mạch, giảm ham muốn, trầm cảm, và đôi khi cả rối loạn cương dương. Tác động của testosteron trên bệnh động mạch vành chưa được hiểu rõ. TRT có thể cải thiện lưu lượng máu động mạch vành và có thể làm giảm nguy cơ bệnh động mạch vành. Các mối quan tâm rằng TRT làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch đã được nêu ra trong một vài nghiên cứu gần đây. Tuy nhiên, một lượng lớn ý kiến chuyên gia đã bác bỏ những lo ngại này. Ưu điểm của điều trị testosteron phải được cân nhắc trước nguy cơ tim mạch có thể tăng lên với từng bệnh nhân.
Các lựa chọn cho TRT bao gồm:
· Testosteron gel 1% hoặc 1,62% (5 đến 10 g gel hàng ngày để cung cấp từ 5 đến 10 mg testosteron hàng ngày)
· Dung dịch lăn nách (60 mg x 1 lần / ngày)
· Thuốc ngậm dưới lưỡi (thấm qua niêm mạc) (30 mg x 2 lần/ngày)
· Miếng dán testosteron qua da (4 mg x 1 lần / ngày)
· Dạng xịt mũi (một lần phun 5,5 mg trong mỗi lỗ mũi x 3 lần/ngày)
· Dụng cụ cấy testosteron dưới da (75 mg / viên), dùng từ 4 - 6 viên tác dụng kéo dài 3 đến 6 tháng
· Testosteron enanthate hoặc cypionate tiêm bắp (100 mg mỗi 7 ngày hoặc 200 mg mỗi 10 đến 14 ngày)
· Testosteron dạng gel duy trì nồng độ sinh lý trong máu phù hợp hơn các phương pháp điều trị khác, tuy nhiên đôi khi dạng tiêm bắp hoặc dạng dán qua da lại được ưa thích vì chi phí thấp hơn. Các dạng uống thường khó đánh giá được mức độ hấp thu.
Tác động phụ tiềm tàng của testosteron bao gồm:
· Đa hồng cầu thứ phát (đặc biệt ở nam giới ≥ 50 tuổi dùng testosteron dạng tiêm bắp)
· Thuyên tắc và huyết khối tĩnh mạch không liên quan đến đa hồng cầu thứ phát
· Mụn trứng cá
· Vú to nam giới
· Số lượng tinh trùng thấp
Rất hiếm khi xảy ra phì đại tuyến tiền liệt. Điều này được cho là tốc độ tăng trưởng tuyến tiền liệt trở về sinh lý do sự bình thường hóa testosteron huyết thanh. Triệu chứng tắc nghẽn tuyến tiền liệt rất hiếm. Hiện tại, sư thay thế testosteron đến mức sinh lý không phải là nguyên nhân gây ra ung thư tuyến tiền liệt hoặc tăng tốc độ phát triển hoặc lan rộng của ung thư tiền liệt tuyến. TRT được cho là có ảnh hưởng rất ít đến nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA) trong huyết thanh ở nam giới có phì đại lành tính tuyến tiền liệt và ở nam giới được điều trị ung thư tiền liệt tuyến. Tuy nhiên, thông tin sản phẩm vẫn nói rằng TRT là chống chỉ định ở nam giới ung thư tuyến tiền liệt và nam giới có hoặc có nguy cơ cao bị ung thư tuyến tiền liệt nên được tư vấn và theo dõi cẩn thận bằng thăm khám trực tràng và định lượng PSA trong khi dùng TRT. Sinh thiết tuyến tiền liệt có thể cần thiết nếu lượng PSA cao vẫn tồn tại sau khi ngừng TRT. Nam giới suy sinh dục với ung thư tiền liệt tuyến được điều trị hiệu quả hoặc bị nghi ngờ mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt nên tham khảo ý kiến của chuyên gia. Dạng uống của testosteron có nguy cơ gây rối loạn chức năng tế bào gan và ung thư biểu mô tuyến của gan.
Nam giới bổ sung testosteron nên được theo dõi định kỳ. Hematocrit (Hct), PSA, và testosteron nên được đo lường hàng quý trong năm đầu tiên của TRT và mỗi 6 tháng các năm sau. Thăm khám trực tràng vào cùng thời điểm. Nếu Hct là ≥ 54%,liều testosteron nên được giảm. Mức tăng đáng kể PSA nên được nhanh chóng xem xét sinh thiết tuyến tiền liệt nếu không sẽ bị bỏ sót chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt.
2. Điều trị vô sinh do suy sinh dục
Vô sinh có nhiều nguyên nhân có thể khác với suy sinh dục. Vô sinh do suy suy sinh dục tiên phát (tăng FSH) không đáp ứng với liệu pháp hormon. Nam giới bị suy sinh dục tiên phát đôi khi có một vài tinh trùng trong tinh hoàn có thể được thu thập bằng các kỹ thuật vi phẫu khác nhau và được sử dụng để thụ tinh với trứng bằng kỹ thuật sinh sản hỗ trợ (ví dụ: thụ tinh trong ống nghiệm).
Vô sinh do suy sinh dục thứ phát thường đáp ứng với liệu pháp điều trị thay thế gonadotropin. Các triệu chứng khác của suy sinh dục thứ phát thường đáp ứng tốt với liệu pháp thay thế testosteron đơn độc. Nếu suy sinh dục thứ phát từ bệnh tuyến yên, liệu pháp thay thế gonadotropin thường hiệu quả. Liệu pháp bắt đầu bằng việc thay thế LH và FSH. Thay thế hormon kích thích hoàng thể (LH) được bắt đầu bằng cách sử dụng gonadotropin màng đệm ở người (hCG) ở liều 1500 IU tiêm bắp 3 lần / tuần. Thay thế hormon kích thích nang trứng (FSH), tốn kém, sử dụng gonadotropin menotropin ở người hoặc FSH tái tổ hợp của người, với liều 150 IU tiêm bắp 3 lần / tuần. Có thể điều chỉnh liều theo kết quả xét nghiệm định kỳ với tinh dịch đồ và nồng độ FSH huyết thanh, LH và testosteron. Khi đạt được một lượng tinh trùng thích hợp, FSH có thể ngưng và hCG đơn trị liệu vẫn tiếp tục.
Hầu hết những người đàn ông bị suy sinh dục thứ phát do khiếm khuyết ở vùng dưới đồi (ví dụ như suy sinh dục do suy vùng dưới đồi vô căn, Hội chứng Kallmann) có thể có khả năng sinh sản sau điều trị mặc dù lượng tinh trùng thấp (ví dụ: < 5 triệu / ml). Khi điều trị LH và FSH không hiệu quả, liệu pháp thay thế hormone phóng thích gonadotropin theo xung có thể hiệu quả hơn, mặc dùng ít có sẵn (mỗi 2 giờ tiêm băp bởi một bơm mini được lập trình). Hầu hết (80 đến 90%) nam giới đều đáp ứng thành công các phác đồ này.
VI. Những điểm chính
- Nồng độ FSH và LH giúp phân biệt giữa suy sinh dục tiên phát (có nồng độ cao) và suy sinh dục thứ phát (có nồng độ thấp hoặc giới hạn bình thường - thấp).
- Các triệu chứng liên quan đến độ tuổi của suy sinh dục bao gồm sự hình thành giới tính không đầy đủ (bẩm sinh), dậy thì muộn (khởi phát khi trẻ nhỏ), và các triệu chứng không đặc hiệu khác như giảm ham muốn, rối loạn cương dương, suy giảm nhận thức, giảm phần trăm khối cơ, rối loạn giấc ngủ và thay đổi cảm xúc (khởi phát người lớn).
- Nồng độ testosteron tự do, có thể được tính toán và đôi khi được đo trực tiếp, phản ánh tình trạng suy sinh dục tốt hơn so với nồng độ testosteron toàn phần.
- Chẩn đoán có thể được tiếp cận một cách có hệ thống, sử dụng sơ đồ chẩn đoán.
- Liệu pháp thay thế testosteron có thể làm giảm các triệu chứng của suy sinh dục nhưng không khôi phục được khả năng sinh sản.
- Liệu pháp thay thế Gonadotropin thường có thể khôi phục lại khả năng sinh sản ở ở nam giới suy sinh dục thứ phát.
Nguồn:
msdmanuals.com
Đăng nhận xét