I. Định
nghĩa
Theo Hội Tâm thần học Hoa Kỳ ( Diagnosic and Statistical Manual of Metal Disorders, 4th edition, revised), xuất tinh sớm là tình trạng kéo dài hay tái diễn mà xuất tinh xảy ra trước hay ngay khi đưa dương vật vào âm đạo, chỉ sau vài kích thích nhẹ, và trước khi được mong muốn; tình trạng này gây ra sự ức chế hay khó khăn trong giao tiếp.
Theo phân loại Quốc tế Bệnh tật (
International Classification of Diseases, ICD-10) thì xuất tinh sớm là tình trạng
không có khả năng kéo dài vừa đủ thời gian giao hợp để vui thú trong giao hợp, được
biểu hiện dưới các hình thức sau: xuất tinh xảy ra trước hoặc ngay sau khi vừa
bắt đầu giao hợp ( trong vòng 15 giây đầu sau giao hợp), xuất tinh xảy ra khi dương
vật chưa đủ cứng để giao hợp; và xuất tinh sớm không phải là hậu quả của việc lâu
ngày không giao hợp.
Các định nghĩa này chưa rõ ràng và
chưa dựa trên chứng cứ. Do vậy, năm 2008, Hội Y học Giới tính Thế giới ( International
Society for Sexual Medicine – ISSM) quyết định thành lập một ủy ban gồm các
chuyên gia trong lĩnh vực tình dục, nam khoa trên thế giới và đưa ra một định
nghĩa xuất tinh sớm mới dựa trên chứng cứ: “ xuất tinh sớm là một rối loạn sinh
dục nam đặc trưng bởi xuất tinh xảy ra luôn luôn hay hầu như luôn luôn trước
hay trong vòng một phút sau khi đưa dương vật vào âm đạo và không thể kiềm chế
sự xuất tinh mỗi khi hay gần như mỗi khi đưa dương vật vào âm đạo và tình trạng
này gây ra các hậu quả tiêu cực cho bản thân như chán nản, buồn bực, tránh quan
hệ tình dục”.
Các tiêu chí xuất tinh sớm theo DSM-5 (The Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition ) đang được nhiều tác
giả sử dụng gồm:
- Trong
tất cả hoặc hầu hết (75-100%) các lần quan hệ, thì xuất tinh xảy ra trong vòng
1 phút sau khi dương vật thâm nhập âm đạo và trước khi bản thân mong muốn.
- Các rối loạn
trên đã kéo dài trong ít nhất 6 tháng .
- Tình trạng
trên là nguyên nhân gây căng thẳng, lo lắng cho bản thân.
Yếu tố quan trọng nhất trong định
nghĩa này là thời gian từ lúc dương vật được đưa vào âm đạo cho tới khi xuất
tinh, còn được gọi là thời gian chờ xuất tinh trong âm đạo, cụ thể là trong định
nghĩa trên là 1 phút. Ngoài ra, không được xem là xuất tinh sớm nếu xuất tinh xảy
ra sau khi sử dụng một loại thuốc nào đó hay chất kích thích hoặc giao hợp
trong trạng thái hưng phấn cao ( do tình huống hay bạn tình) và trong trường hợp
giao hợp không thường xuyên.
II. Sinh
lý sự xuất tinh
Phần đầu của tinh dịch là dịch của
tuyến hành niệu đạo và một ít dịch của tuyến tiền liệt. Sau đó, thành phần chính
của tinh dịch bao gồm tinh trùng từ mào tinh và ống dẫn tinh, dịch tuyến tiền
liệt và dịch túi tinh. Kích thích đủ mạnh lưng dương vật và sự căng của niệu đạo
sau sẽ khởi phát sự xuất tinh. Xuất tinh bao gồm ba giai đoạn khác nhau:
- Tích tinh: đây là sự tích tụ ban đầu của các
thành phần tinh dịch, từ ống dẫn tinh, bóng tinh, tuyến tiền liệt và túi tinh vào
trong niệu đạo sau. Tích tinh là một phản xạ giao cảm tủy sống.
- Đóng cổ bàng
quang: co các sợ cơ vòng ở cổ bàng quang xảy ra ngay lúc xuất tính để ngăn tinh
dịch trào ngược vào bàng quang.
- Tống xuất
xuôi dòng: là sự tống xuất mạnh các thành phần của tinh dịch qua niệu đạo. Hiện
tượng này là kết quả của những co thắt cơ hành hang, ngồi hang, sàn chậu. Tống
xuất tinh là một hoạt động phối hợp thần kinh giao cảm và thân thể. Sự xuất
tinh xuôi dòng cần có sự phối hợp của sự co thắt cơ quanh niệu đạo và đóng cổ bàng
quang và đồng thời giãn cơ vòng vân niệu đạo. Cực khoái thường kết hợp với xuất
tinh là một cảm giác khoan khoái xuất phát từ não do sự tăng áp lực trong niệu đạo
sau và sự co thắt của hành niệu đạo và các cơ quan giới tính phụ.
Thần kinh giao cảm kích thích sự co
thắt tống xuất của cơ trơn tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh, túi tinh. Hệ thần
kinh thân thể ( thần kinh thẹn) chịu trách nhiệm về giai đoạn tống xuất tinh dịch
thông quan sự hoạt hóa đồng thời cơ ngồi hang, hành hang, cơ nâng hậu môn, cơ vân
đáy chậu và các cơ vòng niệu đạo, hậu môn.
III. Phân
loại xuất tinh sớm
Xuất tinh sớm được phân thành nhóm
nguyên phát và thứ phát ( mắc phải).
- Xuất tinh
sớm nguyên phát xảy ra với mọi hay hầu như mọi bạn tình và kéo dài kể từ lần
giao hợp đầu tiên.
- Xuất tinh
sớm thứ phát: xảy ra vào một thời điểm nào đó trong cuộc đời mà trước đó xuất
tinh bình thường.
IV. Tần
suất
Trên một nghiên cứu thực hiện tại các
nước Âu – Mỹ, thời gian IELT ( Intravaginal Ejaculatory Latency Time: thời gian
chờ xuất tinh trong âm đạo) trung bình là 5,4 phút. 90% số nam giới xuất tinh sớm
nguyên phát có thời gian IELT trong vòng 90 giây.
Theo một nghiên cứu khác do Laumann
và cộng sự tiến hành năm 2005 tại 29 quốc
gia thì người ta thấy 12% – 30% nam giới than phiền xuất tinh bị sớm, tỷ lệ cao
nhất ở các nước Đông Á và Đông Nam Á và thấp nhất ở Trung Đông. Tuy vậy, không
phải ai bị xuất tinh dưới 1 phút cũng đều cho là mình bị sớm, chỉ có 50% những
người xuất tinh dưới 1 phút tự cho là họ bị xuất tinh sớm.
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại trung tâm
Nam học bệnh viện Việt Đức ( 2012): tần suất xuất tinh sớm là 14,38%. Thống kê
tại khoa Nam khoa bệnh viện Bình Dân ( 2014): xuất tinh sớm tại khu vực phía Nam
là 25%
V. Nguyên
nhân
Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây
xuất tinh sớm, tuy nhiên, đa số giả thuyết đều dựa chứng cứ trừ hai nguyên nhân
sau:
1. Sự tăng
nhạy cảm dương vật: điều này khiến nam giới nhanh đạt tới ngưỡng xuất tinh hoặc
họ có ngưỡng xuất tinh thấp.
2. Sự nhạy cảm
của các thụ thể 5-Hydroxytryptamin ( 5-HT): các thụ thể này có vai trò kiểm soát
sự xuất tinh. Xuất tinh sớm xảy ra khi có sự giảm nhạy cảm với thụ thể 5-HT2C
hay có sự tăng nhạy cảm với thụ thể 5-HT1A.
Ngoài ra, yếu tố tâm lý như sự lo lắng,
ít kinh nghiệm tình dục, các kỹ thuật kiểm soát xuất tinh kém...cũng góp phần gây
xuất tinh sớm.
VI. Chẩn đoán
1. Hỏi bệnh
Chẩn đoán xuất tinh sớm chủ yếu dựa vào hỏi bệnh. Các câu hỏi
có thể chia thành các nhóm như sau:
a. Câu hỏi
để chẩn đoán
+ Thời gian
xuất tinh là bao lâu? Thời gian IELT ?
+ Anh có thể
trì hoãn xuất tinh được không?
+ Anh có cảm
thấy hụt hẫng do xuất tinh sớm không?
b. Câu hỏi
để phân biệt xuất tinh sớm nguyên phát hay thứ phát
+ Anh có bị
xuất tinh sớm ngay từ lần quan hệ tình dục đầu tiên và trong mọi
lần (hoặc hầu
như mọi lần) quan hệ tình dục với mọi bạn tình hay là trước
đây xuất
tinh bình thường, gần đây mới bị trục trặc?
c. Câu hỏi
đánh giá rối loạn cương dương
+ Dương vật
của anh có cương đủ cứng để giao hợp không?
+ Anh có bị
khó khăn để duy trì độ cương dương vật cho tới lúc xuất tinh khi
quan hệ tình
dục không?
+ Anh có bao
giờ phải cố gắng quan hệ để tránh mất độ cương khi giao hợp
không?
d. Câu hỏi
đánh giá sự ảnh hưởng lên mối quan hệ
+ Bạn tình của
anh có thái độ như thế nào khi anh bị xuất tinh sớm?
+ Bạn tình của
anh có tránh quan hệ tình dục với anh không?
+ Xuất tinh
sớm có tác động lên mối quan hệ chung của anh với bạn tình hay
không?
e. Câu hỏi
đánh giá ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống
+ Anh có phải
tránh quan hệ tình dục do mặc cảm không?
+ Anh có cảm
thấy lo âu, buồn chán vì xuất tinh sớm không?
f. Các
câu hỏi khác
+ Anh đã bao
giờ sử dụng thuốc điều trị xuất tinh sớm chưa?
+ Anh đã từng
lạm dụng hoặc nghiện thuốc gì khác không?
+ Anh có
đang bị bệnh gì khác hay không?
2. Công cụ
chẩn đoán
a. Hỏi thời
gian IELT
b. PEDT (
Premature Ejaculation Diagnostic Tool: công cụ chẩn đoán xuất tinh sớm.
Đánh giá kết quả
Điểm PEDT được
tính bằng cách cộng điểm tất cả 5 câu hỏi:
- Tổng điểm ≤ 8: không bị xuất tinh sớm
- Tổng điểm
9 hoặc 10: có thể đang bị xuất tinh sớm
- Tổng điểm ≥ 11: chắc chắn bị xuất tinh sớm
3. Khám lâm
sàng
Chủ yếu để đánh giá các yếu tố nguy cơ và căn nguyên sinh bệnh
gồm:
+ Khám thực
thể: khám bộ phận sinh dục và tuyến tiền liệt.
+ Khám toàn
thân: các bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hóa, nội tiết, tâm - thần kinh.
4. Xét
nghiệm
Ít có giá trị chẩn đoán xuất tinh sớm,
có thể làm một số xét nghiệm khi cần thiết:
+ Xét nghiệm
nước tiểu loại trừ nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Nếu có xuất
tinh sớm kèm rối loạn cương có thể xét nghiệm đánh giá nội tiết ( testosteron,
prolactin,...)
+ Một số trường
hợp có thể khám sức khỏe tâm thần.
VII. Điều
trị
Lưu đồ chẩn đoán, điều trị xuất tinh sớm
1. Biện
pháp không dùng thuốc
a. Mang
nhiều bao cao su
Mang nhiều bao cao su giúp giảm cảm giác dương vật, kéo dài thời
gian quan hệ. Tuy nhiên, việc mang nhiều bao cao su không phải là việc dễ chịu
và có thể bạn tình cũng không thích việc dùng bao cao su.
b. Thủ dâm
trước khi quan hệ
Thủ dâm trước giao hợp khoảng 30 phút giúp kéo dài thời gian
trước khi xuất tinh nhưng với người càng lớn tuổi thì biện pháp này khó thực hiện
vì khoảng thời gian cần cho lần cương tiếp theo càng dài.
c. Phân tán
tư tưởng
Phân tán tư tưởng bằng cách đếm số,
xem ti vi,...cũng là biện pháp khó thực hiện.
d. Bài tập
kiềm chế xuất tinh
Kỹ thuật bóp quy đầu ( squeeze
technique) do Semans đề xuất, Masters và Johnson phát triển. Kỹ thuật ngưng –
khởi động ( stop – start technique) được Kaplan đề xuất. Cả hai kỹ thuật đều nhằm
loại bỏ sự xuất tinh bằng cách ngưng kích thích tình dục. Với kỹ thuật đầu, khi
sắp xuất tinh, quy đầu sẽ được bóp nhẹ ở mặt bụng, còn kỹ thuật sau thì toàn bộ
các cử động đều ngưng lại khi sắp xuất tinh. Theo báo cáo ban đầu của Masters và
Johnson sau một thời gian vài tháng tập luyện, 60% - 95% trường hợp thành công tuy
nhiên tỷ lệ thành công về lâu dài là rất thấp.
e. Liệu
pháp tâm lý
Các yếu tố tâm
lý liên quan đến xuất tinh sớm cần được giải quyết trong điều trị. Liệu pháp tâm
lý có hiệu quả nhất khi được sử dụng hỗ trợ điều trị thuốc.
2. Biện
pháp dùng thuốc
a. Dapoxetin
Dapoxetin là một thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu
serotonin có chọn lọc với tác dụng nhanh. Dapoxetin được hấp thu nhanh, đạt nồng
độ đỉnh 72 phút sau khi uống và được bài tiết nhanh chóng. Nồng độ của
dapoxetin trong huyết tương sau 24 giờ là <5% so với nồng độ đỉnh. Không có
dữ liệu cụ thể về thời gian hiệu lực của dapoxetin nhưng dữ liệu lâm sàng cho
thấy dapoxetin có hiệu quả khi giao hợp xảy ra 1-3 giờ sau khi dùng thuốc.
Liều khuyến cáo là 30mg, sừ dụng trước khi quan hệ 1-3 giờ.
Có thế tăng liều đến 60mg. Nên uống với 1 ly nước đầy. Một số tác dụng phụ thường
gặp gồm buồn nôn, chóng mặt, tiêu chảy và nhức đầu. Tuy nhiên chỉ một số ít bệnh
nhân phải ngừng thuốc do các tác dụng phụ này. Hạ huyết áp tư thế là tác dụng
phụ nặng nhất của thuốc, tuy nhiên tỉ lệ hiếm gặp. Dapoxetin khi sử dụng chung
với một thuốc nhóm ức chế PDE5 có thể được dung nạp tốt, an toàn.
b. Nhóm
thuốc chống trầm cảm ngoài danh mục phê duyệt: các thuốc ức chế tái hấp thu
serotonin có chọn lọc (SSRI) và clomipramine
Một số thuốc chống trầm cảm hiện nay được sử dụng trong điều
trị xuất tinh sớm nhưng không được phê duyệt chính thức bao gồm:
– Thuốc ức
chế tái hấp thu không chọn lọc: clomipramin 25-50mg, ngày hoặc 4-24 giờ trước
khi giao hợp.
– Thuốc ức
chế hấp thu chọn lọc serotonin
+ Fluoxetin
5-20mg/ ngày.
+ Paroxetin
10, 20, 40 mg/ ngày hoặc 20mg 3-4 giờ trước giao hợp.
+ Sertralin
25-200 mg/ngày hoặc 50mg 4-8 giờ trước khi giao hợp.
Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) được
sử dụng để điều trị các rối loạn tâm thể, nhưng lại có tác dụng làm chậm xuất
tinh và do đó được sử dụng rộng rãi như là các thuốc ngoài danh mục cho điều trị
xuất tinh sớm. Các thuốc SSRI phải được dùng trong 1-2 tuần để có hiệu quả
trong điều trị xuất tinh sớm. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sử dụng
clomipramin, paroxetin, sertralin, and fluoxetin 3-6 giờ trước khi quan hệ được
cho là có hiệu quả nhất, tuy nhiên lại không hiệu quả bằng uống hằng ngày. Các
tác dụng phụ có thể gặp của nhóm thuốc này là mệt mỏi, gây ngáp, buồn nôn, nôn,
khô miệng, tiêu chảy, đổ mồ hôi. Ngoài ra người ta cũng ghi nhận thuốc có thể
gây giảm ham muốn tình dục, không đạt cực khoái và rối loạn cương. Khi điều trị
với thuốc chống trầm cảm, cần lưu ý nhiều khả năng tái phát sau khi ngừng thuốc.
Quyết định sử dụng thuốc dapoxetin uống trước khi quan hệ
tình dục hoặc các thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin liều uống hằng
ngày nên dựa vào sự đánh giá của thầy thuốc. Clomipramin, một thuốc chống trầm
cảm 3 vòng, lần đầu tiên được báo cáo là có hiệu quả trong điều trị xuất tinh sớm
vào năm 1973. SSRIs đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị xuất tinh sớm.
Trước khi có dapoxetin, điều trị hàng ngày với các SSRIs là sự lựa chọn đầu
tiên của điều trị trong xuất tinh sớm. Các thuốc citalopram, fluoxetin,
fluvoxamin, paroxetin và sertralin đều có cơ chế dược lý tương tự.
Trong một phân tích dữ liệu gộp, người ta thấy có một số
nghiên cứu có phương pháp tốt chứng minh hiệu quả của việc điều trị hằng ngày bằng
các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc điều trị xuất tinh sớm. Tuy
nhiên, mặc dù có kéo dài thời gian giao hợp, thì vẫn chưa có số liệu đủ để khẳng
định những ưu điểm ở những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc ức chế tái hấp
thu serotonin có chọn lọc hàng ngày để điều trị xuất tinh sớm. Qua phân tích
này cũng cho thấy các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc cho thấy
kéo dài thời gian giao hợp lên từ 2,6 đến 13,2 lần. Paroxetin có hiệu quả tốt
hơn fluoxetin, clomipramin và sertralin. Sertralin trội hơn fluoxetin, trong
khi hiệu quả của clomipramin không khác biệt đáng kể so với fluoxetin và
sertralin.
c. Thuốc
gây tê tại chỗ
Một số loại thuốc gây tê tại chỗ làm giảm cảm giác của vùng
qui đầu dẫn đến chậm xuất tinh bao gồm:
+ Kem
lidocain 2,5%
+ Kem Emla
+ Prilocain
2,5% dùng 20-30 phút trước khi giao hợp.
Chú ý sử dụng kem bôi lâu dài có thể gây mất khả năng cương
do mất cảm giác dương vật. Nên sử dụng bao cao su để tránh khuếch tán thuốc vào
âm đạo.
Sử dụng thuốc tê tại chỗ để làm chậm xuất tinh là hình thức
lâu đời nhất của điều trị thuốc đối với xuất tinh sớm. Một vài thử nghiệm giả
thuyết rằng các thuốc bôi làm giảm sự nhạy cảm của qui đầu dương vật do đó có
thể làm chậm xuất tinh, nhưng không ảnh hưởng xấu đến cảm giác xuất tinh.
d. Tramadol
Người ta nhận thấy tramadol có tác dụng làm chậm sự xuất
tinh. Tramadol là thuốc giảm đau tác động trung ương, thuốc kết hợp kích hoạt
opioid thụ thể và ức chế tái hấp thu của serotonin và noradrenalin. Tác dụng
làm chậm xuất tinh của thuốc có thể được giải thích bằng khả năng kích hoạt thụ
thể CNS μ-opioid và não tăng 5-HT ở não bộ. Tuy nhiên, hiệu quả và khả năng
dung nạp của tramadol cần phải được chứng minh qua số lượng lớn bệnh nhân hơn
và thời gian dài hơn.
Tramadol được hấp thu dễ dàng sau khi uống và có thời gian nồng
độ giảm ½ trong 5-7 giờ. Đối với mục đích giảm đau, tramadol có thể được dùng từ
3 đến 4 lần mỗi ngày viên 50-100 mg. Các tác dụng phụ được báo cáo ở liều sử dụng
cho giảm đau (lên đến 400 mg mỗi ngày) bao gồm táo bón, buồn ngủ và khô miệng.
Cơ quan Quản lý Dược và Thực phẩm Mỹ cảnh báo về nguy cơ gây nghiện và gây khó
thở của tramadol.
e. Thuốc
khác: thuốc nhóm ức chế phospho-diesterase type 5
Dùng khi bệnh nhân xuất tinh sớm có kèm rối loạn cương dương.
Một số nghiên cứu cho thấy chỉ có sildenafil có hiệu quả trong điều trị. Mặc dù
có thể thời gian giao hợp chưa được cải thiện đáng kể, tuy nhiên sildenafil
tăng sự tự tin, tăng khả năng kiểm soát xuất tinh và thỏa mãn tình dục, giảm lo
lắng và giảm thời gian phục hồi để dương vật có thể cương cứng tiếp sau khi xuất
tinh.
Một số
nghiên cứu cho thấy sildenafil kết hợp với một SSRI tốt hơn SSRI đơn trị liệu:
– Sildenafil
kết hợp với paroxetin cải thiện đáng kể thời gian giao hợp và sự hài
lòng so với
chỉ paroxetin.
– Sildenafil
kết hợp với sertralin cải thiện thời gian giao hợp và sự hài lòng đáng
kể so với một
mình sertralin.
– Sildenafil
kết hợp với paroxetin và tư vấn tâm lý và hành vi cải thiện đáng kể thời gian
giao hợp và sự hài lòng trong những bệnh nhân mà phương pháp điều trị khác
không thành công.
– Cuối cùng,
sildenafil kết hợp với liệu pháp hành vi cải thiện đáng kể thời gian
giao hợp và
sự hài lòng so với liệu pháp hành vi một mình.
Có rất ít dữ liệu về hiệu quả của các thuốc nhóm ức chế PDE5
khác (tadalafil và vardenafil). Vai trò của thuốc ức chế PDE5 ở bệnh nhân xuất
tinh sớm không kèm rối loạn cương dương chưa rõ.
3. Phẫu
thuật
Phẫu thuật (cắt da qui đầu, cắt dây thần kinh lưng dương vật…)
không được khuyến cáo trong điều trị xuất tinh sớm.
Đăng nhận xét