I. Định nghĩa
Rối loạn cương dương là một tình trạng bệnh lý biểu hiện dương vật không cương được khi người nam giới có ham muốn tình dục, hoặc cương không đủ cứng để giao hợp, hoặc người nam giới mới đưa dương vật vào âm đạo của người nữ dương vật đã xìu xuống, do đó người nam giới không tiến hành được trọn vẹn cuộc giao hợp.
Năm 1992, Hiệp hội Niệu khoa Mỹ và Viện Y tế Quốc gia Mỹ đã thống nhất
định nghĩa: “ Rối loạn cương dương là không có khả năng đạt được và duy trì độ
cương cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách trọn vẹn”.
Năm 1999, tại Paris ( Pháp), trong cuộc Hội thảo của Tổ chức Y tế Thế
giới lại đưa ra định nghĩa: “ Rối loạn cương dương là không thể đạt được và/
hoặc duy trì sự cương cứng đủ để tiến hành cuộc giao hợp một cách nhất quán tái
diễn ít nhất 3 tháng, trừ khi có một nguyên nhân rõ ràng như chấn thương hay
phẫu thuật gây nên”.
Rối loạn cương nguyên phát là tình trạng rối loạn cương xảy ra ngay từ
khi trưởng thành, trong khi rối loạn cương thứ phát là tình trạng mất khả năng
cương bình thường trước đó.
II. Tần suất
Một nghiên cứu trên 1290 đối tượng
nam giới từ 40 đến 70 tuổi tại Massachusetts ( Mỹ) chỉ ra 52% người ghi nhận có
rối loạn cương dương ở mức độ nào đó. Tuổi càng cao tỷ lệ mắc rối loạn cương dương
càng nhiều.
Tại các nước châu Á, tỷ lệ rối loạn
cương dương được ghi nhận là 26% tại Nhật Bản. Tại Trung Quốc tỷ lệ mắc là
32,8% với nam giới từ 40 đến 49 tuổi, 36,4% với nam giới từ 50 đến 59 tuổi,
74,2% với nam giới từ 60 đến 69 tuổi và 86,3% với nam giới trên 70 tuổi.
Tại Việt Nam theo một nghiên cứu của
Trần Quán Anh và Phạm Văn Trịnh thì tỷ lệ rối loạn cương dương là 15,7%.
III. Sinh lý học cương dương
Cơ chế cương dương vật tại xoang mạch máu.
Cương dương là một hiện tượng mạch máu - thần kinh
được điều khiển bởi các yếu tố tâm lý và tình trạng nội tiết. Trong trạng thái
xìu, các cơ trơn của động mạch dương vật và thể hang nằm trong tình trạng
trương lực ( co thắt). Khi có kích thích tình dục, các xung động thần kinh làm
phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh từ các tận cùng thần kinh hang và các
yếu tố giãn cơ từ các tế bào nội mạc dương vật, đưa đến giãn cơ trơn động mạch
và tiểu động mạch nuôi dưỡng mô cương và làm tăng dòng máu đến dương vật gấp
nhiều lần. Cùng lúc, sự giãn cơ trơn bè làm tăng suất đàn của các xoang, tạo điều
kiện cho hệ thống xoang được giãn nở và đổ đầy nhanh chóng. Áp suất động mạch
ép lên thành các xoang, do đó ép lên bao trắng làm bao này dài ra và đồng thời
ép lên các tĩnh mạch dẫn lưu máu. Cơ chế đóng tĩnh mạch này ( veno – occlusion)
hạn chế dòng máu ra khỏi các xoang hang. Các hiện tượng trên làm máu bị giữ lại
trong thể hang và làm tăng áp suất thể hang lên khoảng 100mmHg.
Giao hợp sẽ kích hoạt phản xạ hành hang, làm
các cơ ngồi - hang co ép mạnh lên đáy các thể hang căng máu và do đó dương vật
trở lên cương cứng hơn, với áp suất trong thể hang có thể đạt tới vài trăm
mmHg. Khi đó dòng máu ra – vào dương vật sẽ tạm ngừng. Sau khi xuất tinh hay
ngưng kích thích tình dục, các cơ trơn bao quanh động mạch co lại, dòng máu đến
giảm và dẫn lưu máu tĩnh mạch của các xoang được mở ra, đưa dương vật về trạng
thái xìu.
Sự cương dương vật được kiểm soát bởi trung
tâm thần kinh cương tự động, thần kinh phó giao cảm ( S2-S4) và giao cảm ( T12-L2)
và thần kinh thân thể. Tại vùng chậu, các sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm
hợp lại tạo thành thần kinh hang, chúng đi vào trong thể hang, thể xốp và quy đầu
để điều khiển dòng máu trong quá trình cương và xìu. Kích thích giao cảm làm co
cơ trơn xoang hang gây xìu. Kích thích phó giao cảm có thể gây cương nhờ ức chế
giao cảm cũng như phóng thích oxit nitric ( NO) từ nội mạc. NO là một chất dẫn
truyền thần kinh chính của sự giãn cơ trơn dương vật, được phóng thích từ sự dẫn
truyền thần kinh không tiết adrenalin và không tiết acetylcholine (
nonadrenergic noncholinergic neurotransmission). NO kích hoạt men guanylate
cylase để làm tăng guanosine monophosphate vòng ( cGMP) nội bào, rồi một loạt
các phản ứng hóa sinh diễn ra đưa tới sự thay đổi tính thấm của các kênh trao đổi
ion kali và calci, để sau cùng nồng độ ion calci nội bào giảm, gây giãn cơ và
làm tăng dòng máu đến. Các men phosphodiesterase ( PDE) điều hòa chu trình này
bằng cách bất hoạt cGMP, biến đổi cGMP thành GMP, đưa đến sự gia tăng nồng độ
calci nội bào làm co cơ. PDE5 là type quan trọng nhất của PDE trong thể hang. Các
chất ức chế men PDE5 trên lâm sàng ( sildenafil, tadalafil,…) đều có tác động
làm tăng sự giãn cơ trơn bằng cách cho phép tích tụ cGMP một khi NO được phóng
thích, khi có kích thích tình dục.
Sự giãn cơ trơn
thể hang dẫn đến cương dương vật không chỉ qua trung gian chất NO và cGMP, mà
còn có thể thông qua cAMP để làm giảm Ca++ tự do nội bào dưới tác động của những
chất dẫn truyền thần kinh khác như vasoactive intestinal polypeptide ( VIP),
prostaglandins…
Thần kinh thẹn,
là thành phần của thần kinh thân thể, chịu trách nhiệm về cảm giác của dương vật
và sự co cơ hay giãn cơ của các cơ ngồi hang, hành hang.
Có ba cơ chế khởi
phát các biến đổi huyết động ở dương vật: cương sinh lý xảy ra theo đường dẫn
truyền kích thích ( chẳng hạn âm thanh, hình ảnh, xúc giác) đi theo trung tâm
cương tủy sống; cương phản xạ, gây ra do sự kích thích trực tiếp lên cơ quan
sinh dục và dạ cương, xảy ra trong giai đoạn mắt đi động nhanh ( REM) của giấc
ngủ.
IV. Nguyên nhân
|
Nguyên nhân |
Ví dụ |
|
Tuổi cao |
|
|
Tâm lý |
Trầm cảm, lo lắng |
|
Thần kinh |
Bệnh não, chấn thương cột sống, bệnh thần kinh ngoại vị |
|
Nội tiết |
Suy tuyến sinh dục, cường prolactin, cường giáp, suy giáp, bệnh
Addison, hội chứng Cushing |
|
Mạch máu |
Xơ vữa mạch máu, suy tĩnh mạch, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh
lí mạch máu thể hang |
|
Thuốc |
Thuốc hạ huyết áp, chống trầm cảm, estrogen, digoxin |
|
Thói quen |
Nghiện rượu, hút thuốc, ma túy |
|
Khác |
Đái tháo đường, suy thận, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa
lipid máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính |
1. Nguyên nhân động mạch
Tổn thương động mạch có thể làm giảm
lượng máu tới dương vật để đạt trạng thái cương bình thường. Nguyên nhân thường
gặp là xơ vữa mạch máu. Bệnh lý mạch máu chia ra thành ngoài dương vật ( bệnh
tại động mạch thẹn trong, động mạch chậu trong, động mạch chủ, đáp ứng với điều
tri ngoại khoa) và trong dương vật ( do tuổi cao, đái tháo đường,.. không đáp
ứng với ngoại khoa). Nguyên nhân khác là phẫu thuật vùng chậu, chấn thương vùng
kín nhất là khi tổn thương niệu đạo màng, chấn thương tầng sinh môn như trong
xe đạp đường trường
2. Nguyên nhân thể hang
Nguyên nhân thể hang hay nguyên nhân
tĩnh mạch có thể chia thành năm nhóm tùy nguyên nhân: 1) những tĩnh mạch lớn đi
ra khỏi thể hang, 2) kênh tĩnh mạch bị giãn do bao trắng mất đàn hồi, 3) cơ
trơn thể hang không giãn nở do xơ hóa, thoái hóa, 4) không giải phóng đủ chất
dẫn truyền thần kinh, 5) nối thông bất thường giữa thể hang và thể xốp, quy đầu
( bẩm sinh, phẫu thuật).
3. Nguyên nhân thần kinh
Các bệnh tại não ( Parkinson,
Alzheimer, chấn thương sọ não, tai biến mạch não) thường gây rối loạn cương do
giảm ham muốn và ngăn chặn khởi phát quá trình cương. Chấn thương cột sống gây
rối loạn cương tùy mức độ và vị trí chấn thương. Các bệnh lí thần kinh ngoại
biên do đái tháo đường, nghiện rượu, thiếu vitamin có thể ảnh hưởng lên tận
cùng thần kinh, làm giảm lượng chất dẫn truyền thần kinh.
4. Nguyên nhân nội tiết
Giảm androgen làm giảm ham muốn tình
dục và dạ cương tuy nhiên cương do kích thích tình dục thị giác vẫn còn nên vai
trò của androgen không phải là chủ yếu trong sự cương dương. Không có mối quan
hệ rõ rệt giữa nồng độ testosterone và chức năng cương. Bệnh nhân tăng
prolactin máu đứa đến rối loạn cương do prolacitn ức chế tết dopamin trung ương
giảm phóng thích GnRH gây suy tuyến sinh dục do giảm tiết gonadotropin.
5. Bệnh mạn tính và cao tuổi
Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh
tim mạch khác thường gặp trong rối loạn cương dương. Suy thận mạn gây rối loạn
cương do giảm nồng độ testosteron, do dùng các thuốc điều trị, do tổn thương
mạch máu, thần kinh, căng thẳng tâm lý. Rối loạn cương hoàn toàn cũng ghi nhận
gia tăng theo mức độ trầm trọng của trầm cảm, có đến 90% bệnh nhân trầm cảm
nặng bị rối loạn cương dương hoàn toàn. Các bệnh lý như loét tiêu hóa, viêm
khớp, dị ứng cũng phối hợp vợi sự tăng tỷ lệ rối loạn cương.
Chức năng cương của người cao tuổi
giảm dần biểu hiện qua sự gia tăng khoảng cách giữa kích thích tình dục và sự
cương, dương vật cương kém cứng, xuất tinh không mạnh, thể tích tinh dịch giảm
và giai đoạn trơ giữa hai lần cương kéo dài.
6. Rối loạn cương do thuốc
Khoảng 25% trường hợp rối loạn cương
do thuốc gây ra. Các thuốc gây rối loạn cương là lợi tiểu thiazide, ức chế beta
( do kích thích hoạt tính alpha 1 adrenergic trên dương vật), thuốc chống trầm
cảm như ức chế monoamine oxidase và chống trầm cảm ba vòng. Benzodiazepines,
thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin được ghi nhận là gây ra rối loạn
cương, giảm ham muốn tình dục, rối loạn xuất tinh. Cimetidine, digoxin, metoclopramide
cũng như các steroid đồng hóa gây ra rối loạn cương hoặc do tác động trực tiếp
trên mô dương vật, hoặc thông qua ức chế quá trình sản xuất androgen bình
thường.
Có tới 75% bệnh nhân nghiện rượu bị
rối loạn cương. Việc rối loạn cương này có thể do sự phối hợp của yếu tố vừa
tâm lý vừa do bệnh lý thần kinh, suy tuyến sinh dục.
7. Nguyên nhân tâm lý
Nguyên nhân tâm lý có lẽ là nguyên
nhân hay gặp nhất ở người trẻ bị rối loạn cương từng đợt. Yếu tố tâm lý cũng
thường gặp ở người lớn tuổi, thứ phát sau yếu tố thực thể. Lo lắng về khả năng
hoàn thiện, thiếu kích thích ham muốn và trục trặc về mối quan hệ vợ chồng cũng
thường là nguyên nhân gây ra rối loạn cương.
V. Chẩn đoán
Vấn đề quan trọng trong chẩn đoán
rối loạn cương dương là nhằm xác định bệnh nhân có thuộc vào một trong ba nhóm
rối loạn cương dương có điều trị đặc hiệu hay không. Vì thế, hiện nay, chẩn
đoán cơ bản chỉ bao gồm hỏi bệnh sử tình dục kỹ lưỡng, bệnh sử chung, khám lâm
sàng, định lượng testosterone máu, lipid máu, chức năng gan thận, đường máu.
Các xét nghiệm chuyên sâu chỉ thực hiện cho bệnh nhân có nhiều nghi ngờ thuộc
ba nhóm bệnh nội tiết, tâm lý và mạch máu chữa trị được.
1. Hỏi bệnh
Tiền sử
của bệnh nhân cần được khai thác kỹ, cũng như các chi tiết về thuốc đang được
sử dụng, hút thuốc lá, uống rượu và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ của rối
loạn cương dương ( ví dụ: bệnh ngoại khoa hay mạch máu) cũng cần được ghi nhận.
Sự bảo tồn của dạ cương thường đồng thời với việc không có nguyên nhân thực
thể. Rất nhiều bảng câu hỏi đánh giá mức độ rối loạn cương dương đã được đề ra
bởi nhiều tác giả, trong đó có bảng Sức khỏe Tình dục Nam giới SHIM ( Sexual
Health Inventory for Men) hay còn gọi là Chỉ số Chức năng Cương Quốc tế IIEF-5
( 5 item Version of the International Index of Erectile Function).
Bảng Chỉ số Chức năng Cương Quốc
tế IIEF-5.
|
Câu hỏi |
Câu trả lời |
Trước điều trị |
Sau điều trị |
|
Câu hỏi 1: Mức độ tự tin của
anh/ ông về khả năng dương vật có thể cương được? |
Rất thấp |
1 |
1 |
|
Thấp |
2 |
2 |
|
|
Trung bình |
3 |
3 |
|
|
Cao |
4 |
4 |
|
|
Rất cao |
5 |
5 |
|
|
Câu hỏi 2: Khi dương vật cương sau
kích thích tình dục, số lần dương vật đủ cứng để giao hợp
được? |
Hầu như không bao giờ |
1 |
1 |
|
Vài lần ( ít hơn 1/2
tổng số) |
2 |
2 |
|
|
Thỉnh thoảng ( bằng 1/2
tổng số) |
3 |
3 |
|
|
Thường được ( nhiều hơn
1/2 tổng số) |
4 |
4 |
|
|
Hầu như/ luôn luôn |
5 |
5 |
|
|
Câu hỏi 3: Trong lúc đang giao
hợp số lần anh/ ông giữ dương vật cương được? |
Hầu như không bao giờ |
1 |
1 |
|
Vài lần ( ít hơn 1/2
tổng số) |
2 |
2 |
|
|
Thỉnh thoảng ( bằng 1/2
tổng số) |
3 |
3 |
|
|
Thường được ( nhiều hơn
1/2 tổng số) |
4 |
4 |
|
|
Hầu như/ luôn luôn |
5 |
5 |
|
|
Câu hỏi 4: Trong lúc đang giao hợp
mức độ khó khăn để giữ dương vật cương cho tới khi giao hợp
xong? |
Vô cùng khó khăn |
1 |
1 |
|
Rất khó |
2 |
2 |
|
|
Khó |
3 |
3 |
|
|
Hơi khó |
4 |
4 |
|
|
Không khó khăn |
5 |
5 |
|
|
Câu hỏi 5: Khi giao hợp anh/ ông
có thường thỏa mãn không? |
Hầu như không bao giờ |
1 |
1 |
|
Vài lần ( ít hơn 1/2
tổng số) |
2 |
2 |
|
|
Thỉnh thoảng ( bằng 1/2
tổng số) |
3 |
3 |
|
|
Thường được ( nhiều hơn
1/2 tổng số) |
4 |
4 |
|
|
Hầu như/ luôn luôn |
5 |
5 |
Phân độ rối loạn cương dương theo
tổng số điểm của năm câu hỏi:
+ 22-25:
không có rối loạn cương dương.
+ 17-21:
rối loạn cương dương nhẹ.
+ 12-16:
rối loạn cương dương mức độ nhẹ đến trung bình.
+ 08-11:
rối loạn cương dương trung bình.
+ 05-07:
rối loạn cương dương nặng.
Đo huyết áp, bắt mạch và
khám thần kinh cần được thực hiện, kể cả đo phản xạ hành hang và đo trương lực
cơ vòng hậu môn. Những đặc điểm giới tính thứ phát cũng cần được đánh giá để
tìm các dấu hiệu của suy tuyến sinh dục và bất thường tại chỗ của bộ phận sinh
dục ngoài. Dương vật nên được sờ tìm mảng xơ Peyronie và tinh hoàn được khám đo
kích thước và mật độ.
2. Xét nghiệm chẩn đoán suy sinh
dục
Testosterone toàn phần
huyết thanh là đủ. Nếu nồng độ testosterone bất thường hay nếu có dấu hiệu suy
tuyến sinh dục thì khảo sát toàn bộ sẽ bao gồm testosterone toàn phần,
testosterone tự do, LH và prolactin huyết thanh.
3. Chẩn đoán rối loạn cương dương
do tâm lý
Rối loạn tâm lý hầu như
luôn luôn có trong các trường hợp rối loạn cương dương và thường khó xác định
rối loạn tâm lý là nguyên phát hay thứ phát sau một nguyên nhân thực thể. Khảo
sát độ phồng và độ cứng dương vật về đêm ( NPTR, nocturnal penile tumescense
and rigidity) có thể dùng để khảo sát dạ cương có bình thường hay không. Nếu
bệnh nhân không có cương dương vật khi hoạt động tình dục nhưng khảo sát NPTR
bình thường thì bệnh nhân có khả năng bị rối loạn cương dương do tâm lý. Ngoài
NPTR thì biện pháp kích thích thị giác tình dục ( VSS, visual sexual
stimulation) được nhiều chuyên gia lựa chọn vì cương do đáp ứng với VSS giống
với cương trong hoạt động tình dục hơn là dạ cương.
4. Khảo sát mạch máu dương vật
Chỉ áp dụng cho các bệnh
nhân trẻ bị rối loạn cương dương do chấn thương vùng chậu hay tầng sinh môn.
Mục tiêu của khảo sát là nhằm xem bệnh nhân có thể chỉ định phẫu thuật mạch máu
dương vật hay không.
5. Các thăm dò thần kinh
Trừ một vài trường hợp
hiếm hoi, xét nghiệm thần kinh không thay đổi phương cách điều trị rối loạn
cương dương. Mặt khác, hiện nay, chưa có xét nghiệm khảo sát được các chất dẫn
truyền thần kinh. Do vậy khảo sát thần kinh trong rối loạn cương dương chỉ nhằm
phát hiện một bệnh thần kinh có thể hồi phục như trong rối loạn cương dương do
cưỡi xe đạp đường dài, chấn thương vùng chậu và để nhận định xem có cần chuyển
bệnh nhân tới bác sĩ chuyên khoa thần kinh hay không.
VI. Điều trị rối loạn cương dương
A. Các biện pháp điều trị đặc hiệu
1.Tư vấn tâm lý tình dục
Những bệnh nhân có yếu tố
tâm lý có thể được giúp đỡ bằng tâm lý liệu pháp. Tuy nhiên, trừ những trường
hợp tâm lý rõ ràng, các biện pháp điều trị ít xâm lấn mà hiệu quả như thuốc ức
chế men PDE5 có lẽ có ích hơn những buổi tâm lý trị liệu kéo dài. Tâm lý trị
liệu bao gồm tập trung cảm giác ( sensate focus), giáo dục giới tính, liệu pháp
mối quan hệ cá nhân ( interpersonal therapy). Dữ liệu liên quan đến hiệu quả
của các kỹ thuật này còn chưa thống nhất.
2. Liệu pháp nội tiết
Testosterone có thể cải
thiện chức năng cương ở một số bệnh nhân bị suy tuyến sinh dục. Hiện đã có
những dạng thuốc testosterone mới, cũng như những dạng uống không kèm độc tính
gan. Tăng prolactin huyết thường được xử trí bằng bromocriptine hay những thuốc
tương tự như cabergoline. Đôi khi, phẫu thuật được dùng để cắt bỏ những khối u
tăng tiết prolactin. Trong một phân tích tổng hợp về 16 nghiên cứu đánh giá cải
thiện rối loạn cương dương ở bệnh nhân suy sinh dục điều trị bằng testosterone
hiệu quả hơn so với giả dược ( 57% so với 16,7%).
3. Phẫu thuật mạch máu
Phẫu thuật nối động mạch
thượng vị dưới với động mạch lưng dương vật theo kỹ thuật Michal hay tĩnh mạch
lưng sâu theo kỹ thuật Virag, đôi khi được chỉ định cho bệnh nhân có tắc nghẽn
động mạch, những cần chọn bệnh nhân cẩn thận. Kết quả tốt nhất ( 55 - 80% bệnh
nhân) là trên bệnh nhân trẻ dưới 35 tuổi, có sang thương động mạch riêng lẻ sau
chấn thương.
B. Các biện pháp điều trị không
đặc hiệu
1. Thay đổi lối sống
Mặc dù hiệu quả không rõ
ràng nhưng bệnh nhân cần được khuyên nên thay đổi lối sống như tập thể dục
thường xuyên, ngừng hút thuốc lá, uống ít rượu bia và dinh dưỡng hợp lý. Ngưng
đạp xe đường dài hay sử dụng yên xe lớn cũng có thể cải thiện tình trạng rối
loạn cương dương do chèn ép động mạch dương vật.
2. Thay đổi thuốc đang sử dụng
Chuyển sang sử dụng các
thuốc ức chế alpha adrenergic thay cho thuốc ức chế beta có thể cải thiện tình
trạng cương trên những bệnh nhân bị tăng huyết áp. Với bệnh nhân bị trầm cảm sử
dụng trazodone có thể tốt cho tình trạng cương.
3. Trị liệu bước một ( first line
therapy):
3.1. Các thuốc ức chế men PDE5
Sildenafil là thuốc đầu
tiên được lưu hành trên thị trường ( 1998) và sau đó là vardenafil và tadalafil
( 2003). Vardenafil có cấu trúc tương tự sildenafil nhưng có năng lực ức chế
PDE5 mạnh hơn và chọn lọc hơn. Tadalafil có cấu trúc khác hai chất trên, nhưng
cơ chế tác động thì tương tự, cùng ức chế PDE5 làm tăng cGMP trong tế bào cơ
trơn của xoang hang. Các chất ức chế PDE5 không làm tăng nồng độ NO nhưng làm
tăng hiệu quả của NO trên sự giãn cơ trơn. Vì thế, nếu không có ham muốn tình
dục để khởi phát quá trình giải phóng NO, các chất ức chế PDE5 không có tác
dụng.
3.2. Bơm hút chân không
Cấu tạo bơm hút chân không điều trị rối loạn cương dương.
Không khí được hút khỏi
ống trụ nhờ tay để tạo áp lực âm và gây cương dương vật. Sau đó vòng cao su được
tụt khỏi ống, tới chẹn ngay gốc dương vật và ống trụ được rút ra. Biện pháp này
đáng tin cậy và nếu sử dụng đúng cách thì chỉ có vài biến chứng nhỏ. Nó thường
được người cao tuổi có quan hệ vợ chồng lâu dài ưa chuộng, trong khi những
người trẻ thì ưa chuộng các biện pháp khác.
4. Trị liệu bước hai ( second line
therapy)
Tiêm thuốc vào thể hang
Tiêm thuốc vào thể hang điều trị
rối loạn cương dương.
Thuốc giãn mạch được tiêm
vào trong thể hang để làm giãn động mạch và máu đổ đầy các xoang hang. Cương
thường xảy ra trong vòng 15 phút và kéo dài khoảng 1 giờ. Papaverine là thuốc
được sử dụng đầu tiên để tiêm thể hang, nhưng do dễ có biến chứng cương dương
vật kéo dài nên papaverine ít được sử dụng. Tuy nhiên hiệu quả của papaverine
là 84,8% với 65% trường hợp cương tự nhiên xuất hiện trở lại. Alprostadil
thường được sử dụng với hiệu quả 75% và ít gây ra cương dương vật kéo dài hơn
nhiều so với papaverine nhưng lại gây đau thân dương vật nhiều nhất ( 40% bệnh
nhân).
5. Trị liệu bước ba ( third line
therapy)
Phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo (
penile prosthesis)
Cấu tạo của thể hang nhân tạo.
Thể hang nhân tạo được bắt
đầu áp dụng từ năm 1970 là trị liệu đầu tiên của rối loạn cương dương thực thể.
Có ba loại thể hang nhân tạo là loại bán cứng hay loại bẻ gập được, các dụng cụ
bơm phồng được bao gồm loại dụng cụ hai phần mà bơm bìu và bồn chưa là một,
loại dụng cụ ba phần thì bồn chứa nằm riêng và được cấy trong vùng chậu. Những
dụng cụ này có tỉ lệ hài lòng rất cao của bệnh nhân và bạn tình. Các nguy cơ
bao gồm nhiễm trùng và hư hỏng mà có thể cần phải lấy ra.
VII.
Một số bệnh cảnh đặc biệt
1.
Rối loạn cương ở bệnh nhân suy thận mạn
Mối
quan hệ giữa suy thận mạn và rối loạn cương đã được ghi nhận từ năm 1975, theo
Cerqueira ( 2002), nghiên cứu trên 119 bệnh nhân suy thận mạn, tỷ lệ rối loạn
cương là 57,9%. Ở các bệnh nhân suy thận mạn có sự giảm chất lượng cuộc sống,
do bệnh thận mạn diễn biến và các triệu chứng bệnh gây ra và rối loạn cương
càng làm giảm thêm chất lượng cuộc sống.
Sinh
bệnh học của rối loạn cương ở bệnh nhân suy thận mạn có rất nhiều nguyên nhân
như thần kinh, tổn thương tế bào Leydig làm giảm testosteron, cường prolactin
máu, tổn thương mạch máu, các thuốc điều trị tăng huyết áp, các yếu tố tâm lý.
Điều
trị rối loạn cương cho bệnh nhân suy thận mạn bằng thuốc ức chế PDE-5 cần chú ý
đến giảm liều khởi đầu ( bằng ½ liều bình thường) và tương tác giữa thuốc này với
các thuốc hạ huyết áp, giãn mạch vành.
2.
Rối loạn cương ở bệnh nhân đái tháo đường
Đái
tháo đường gây rối loạn cương do biến chứng mạch máu, thần kinh và tâm lý hơn
là qua cơ chế nội tiết. Rối loạn cương là biến chứng hay gặp nhất của đái tháo
đường ( chiếm tỷ lệ từ 35% - 75% bệnh nhân nam giới) và gia tăng theo tuổi. Có
tới 12% bệnh nhân đến khám lần đầu tiên vì rối loạn cương mà được phát hiện có
đái tháo đường. Nam giới bị đái tháo đường có nguy cơ rối loạn cương cao gấp 2
đến 3 lần người không bị.
Những bệnh nhân nam đái
tháo đường và nam giới cao tuổi hơn được ghi nhận có tỷ lệ cao về tổn thương xơ
hóa của động mạch thể hang, sự gia tăng nội mạc, canxi hóa và hẹp lòng mạch. Đái
tháo đường cũng làm giảm suất đàn của các xoang tĩnh mạch và những biến đổi tại
bao trăng đưa tới sự ép không hiệu quả các tĩnh mạch xuất và tĩnh mạch dưới bao
trắng. Thêm nữa sự tổn hại thần kinh và tổn hại sự giãn mạch phụ thuộc nội mô,
do không phóng thích đủ NO, cũng được ghi nhận ở bệnh nhân đái tháo đường.
Những thuốc ức chế
PDE-5 làm tăng tác động giãn cơ trơn thể hang của NO. Trên bệnh nhân đáo tháo đường
có rối loạn cương thực thể rõ ràng, sidenafil có tác động trên khoảng 50% các
trường hợp.
Ngoài ra bệnh nhân có
thể dùng bơm hút, đó là biện pháp đáng tin cậy và nếu sử dụng đúng cách thì chỉ
có vài biến chứng nhỏ.
Thể hang giả là biện pháp
cuối cùng. Biến chứng nhiễm trùng sau đặt thể hang nhân tạo khoảng 9,9% -
18,8%. Các biến chứng thường xảy ra trên đối tượng đái tháo đường, chấn thương
cột sống, nhiễm khuẩn tiết niệu,...và thường xảy ra trong ba tháng đầu sau phẫu
thuật. Thể hang giả còn có vấn đề như sự bất tiện, giảm cảm giác quy đầu, thủng
qui đầu.
3.
Trầm cảm, lo âu và rối loạn cương
Trầm cảm và lo âu là những
rối loạn tâm thần thường gặp trong rối loạn cương. Ngoài ra, đây còn là nguyên
nhân của các rối loạn tình dục nam khác như giảm ham muốn, xuất tinh sớm hay không
xuất tinh.
Lo âu về khả năng quan
hệ tình dục là nguyên nhân chính trong rối loạn cương do tâm lý, theo Masters và
Jonhson, chiếm khoảng 65% các trường hợp rối loạn cương ( 1/3 trường hợp là
nguyên nhân tâm lý đơn thuần, 2/3 phối hợp nguyên nhân thực thể).
Điều trị giảm lo âu, trầm
cảm bằng biện pháp tâm lý và thuốc bên cạnh việc tư vấn giải quyết các bất đồng
trong quan hệ vợ chồng được xem là biện pháp chính.
4.
Rối loạn cương do tổn thương động mạch thể hang
Tổn thương động mạch thể
hang do chấn thương là một trong những nguyên nhân đặc hiệu của rối loạn cương.
Phẫu thuật nối động mạch thượng vị dưới với động mạch lưng dương vật có thể phục
hồi chức năng cương.
Chẩn
đoán:
Siêu âm doppler mạch máu
giúp khảo sát đường đi của động mạch thượng vị dưới và chọn động mạch lưng dương
vật còn tốt để nối.
Chụp động mạch hang chọn
lọc: chỉ được thực hiện khi dự trù phẫu thuật động mạch. Bệnh nhân cần được tiêm
thuốc giãn mạch vào thể hang, sau đó, kích thước và chiều dài các động mạch thượng
vị dưới, thể hang, lưng dương vật được đo.
Điều trị:
Nối thông sớm động mạch sau tai nạn có thể tăng khả năng thành công. Phẫu thuật thường dùng là vi phẫu nối động mạch thượng vị dưới vơi động mạch lưng dương vật. Kết quả cải thiện chức năng cương ở 55% - 80% bệnh nhân dưới 35 tuổi.
Nguồn:
Nam khoa lâm sàng ( Ts.Bs. Nguyễn Thành Như)
Tổng hợp
Đăng nhận xét